Antibioticaresistentie vormt een grote bedreiging voor de volksgezondheid en de prevalentie ervan blijft wereldwijd stijgen. Uit internationaal onderzoek blijkt dat onder sommige huisartsen het idee lijkt te bestaan dat hun bijdrage hieraan beperkt is. Promovendus Martijn Sijbom wijst erop dat dit beeld niet overeenkomt met de werkelijkheid. Maar hij ziet wel mogelijkheden om hun voorschrijfgedrag aan te passen, en gerichter voor te schrijven.
De antibioticavoorschriften door huisartsen leveren een substantiële bijdrage aan de problematiek van antibioticaresistentie, stelt Sijbom. Dat is een ander geluid dan de veronderstelling die onder sommige buitenlandse maar niet onder Nederlandse huisartsen lijkt te bestaan dat dit nogal meevalt. ‘De meest logische verklaring daarvoor is dat huisartsen ervan uitgaan dat de bijdrage van een korte kuur met een smalspectrumantibioticum beperkt is’, zegt hij, ‘en dat de rol van de ziekenhuizen en veterinaire sector veel groter is. Maar veel kleine beetjes tellen toch echt op tot een flinke bijdrage aan het probleem. ‘Op basis van mijn onderzoek kom ik dan ook tot de conclusie dat de bijdrage van de antibioticavoorschriften door huisartsen in Europa aan antibioticaresistentie wel degelijk groot is. De bijdrage van antibioticavoorschriften uit de huisartsenpraktijk aan de antibiotica selectiedruk is tussen de 80% en 90%.’
Op de vraag of dit verklaarbaar is uit de verschuiving naar het meer voorschrijven van breedspectrumantibiotica, moet hij het antwoord schuldig blijven. ‘Dat heb ik niet onderzocht’, zegt Sijbom. ‘Wel is duidelijk dat meer macroliden, een breedspectrumantibioticum, worden voorgeschreven dan nodig is in Nederland. Op dat punt is dus winst te behalen. Drie dagen eens per dag een macrolide is gebruiksvriendelijker dan 3 maal per dag penicilline, dus wat dat betreft is de keuze voor macroliden begrijpelijk. Het kan een positieve invloed hebben op de medicatietrouw van de patiënt. Maar het levert wel een grotere bijdrage aan het ontstaan van antibioticaresistentie.’
Veel kleine beetjes tellen toch echt op tot een flinke bijdrage aan het probleem.
Dr. Martijn Sijbom
Zijn onderzoek leerde Sijbom dat sommige huisartsen op voorhand verwachten dat een patiënt die infectieachtige klachten heeft voor een antibioticum komt. ‘Dit kan dan tot de reflex leiden het inderdaad voor te schrijven, weten we uit literatuuronderzoek’, zegt hij.‘Maar de patiënt kan een andere behoefte hebben, namelijk dat de huisarts even naar de longen luistert en geruststelling biedt. Een goede uitvraag naar de hulpvraag – de basis van de huisartsgeneeskunde – blijft dus belangrijk.’
Uit zijn onderzoek concludeerde hij ook dat veel symptomen onterecht geregistreerd staan in het HIS als allergieën voor antibiotica. ‘Veel zaken lijken op een allergie maar zijn dat niet’, vertelt hij. ‘Denk bijvoorbeeld aan de rode vlekjes bij kinderen bij de vijfde en zesde ziekte. Of de keelontsteking bij Pfeiffer die bij antibioticatoediening uitslag geeft. Bij beide is er geen sprake van allergie. Toch gebeurt het dat het wel zo in het HIS wordt opgeschreven, in het kader van better safe than sorry, en daar blijft het dan altijd staan. Hetzelfde geldt als de patiënt ernstige bijwerkingen van een antibioticum ervaart en het daarom niet meer voorgeschreven wil krijgen. Dan noteert de huisarts in het HIS dat het een allergie is. En het HIS is zo ingericht dat de huisarts het dan niet meer kan voorschrijven aan die patiënt.
‘Dat dit probleem blijft bestaan, is een kwestie van verkeerde interpretatie, dus eigenlijk gebrek aan kennis’, zegt Sijbom, ‘en van bewustzijn dat verkeerde registratie een probleem is. ‘Vanuit het Antimicrobiële Resistentie Zorgnetwerk Holland-West, waarin ik actief ben, ben ik daarom betrokken bij de opzet van een toolkit voor huisartsen die binnenkort online komt. Die helpt huisartsen de kwaliteit van de antibiotica-allergieregistraties in het HIS te verbeteren of onterechte registraties te verwijderen. De toolkit bevat ook voorlichtingsmateriaal voor de patiënt. En er komen toolkits voor de apotheek, het ziekenhuis en de langdurige zorg, want de onterechte antibiotica-allergieregistraties moeten ook daar worden weggehaald.’
Er zijn specifieke groepen mensen die vaker antibiotica krijgen voorgeschreven dan volgens de richtlijn nodig is: vrouwen en patiënten met een migratieachtergrond. ‘We zien dit in de literatuur en in ons onderzoek’, zegt Sijbom. ‘Vrouwen bezoeken in het algemeen vaker de huisartsenpraktijk. Hiermee stijgt het risico op een antibioticavoorschrift dat niet nodig is volgens de richtlijn. Er is nog geen goede verklaring voor het vaker voorschrijven aan mensen met een migratieachtergrond. Een aanname is dat in het land van origine antibiotica vaker wordt voorgeschreven; mogelijk vragen ze dan in Nederland sneller om een antibioticum. Of huisartsen gaan ervan uit dat ze antibiotica willen zonder deze veronderstelde hulpvraag te verifiëren. Er is meer onderzoek nodig om dit te verklaren. We zien ook expats die uit hun eigen land antibiotica meebrengen omdat ze weten dat ze die hier niet kunnen krijgen. Daar zit echt een cultuurverschil.’
Praktijkgrootte lijkt eveneens een rol te spelen in het vaker voorschrijven van antibiotica.‘Ook over de reden hiervoor heb ik alleen een aanname’, zegt Sijbom. ‘Namelijk dat het te maken heeft met minder tijd voor de patiënt; een grotere praktijk is waarschijnlijk drukker en er werken meer huisartsen. We weten dat continuïteit van zorg door dezelfde huisarts de kwaliteit van zorg ten goede komt. Uit andere onderzoeken weten we ook dat angst voor aansprakelijkheid tot meer defensief handelen leidt, dus tot vaker voorschrijven van antibiotica.’
De belangrijkste bijdrage die huisartsen kunnen leveren in de strijd tegen antibioticaresistentie is de hulpvraag aan de patiënt stellen, zegt Sijbom. ‘Dat is echt een standaardonderdeel van de anamnese. Verder is het zaak goed na te denken over de correcte toepassing van antibiotica. Bij wonden, soa’s en urineweginfecties heeft het duidelijk toegevoegde waarde. Bij een longontsteking eveneens. Maar voor andere luchtweginfecties doet het heel weinig. Als derde aandachtspunt: besef dat je met macroliden meer antibioticaresistentie kunt uitlokken dan met penicilline.’
Sijbom blijft als onderzoeker betrokken bij het onderwerp. ‘Bijvoorbeeld bij de bepaling van de meest effectieve dosering antibiotica bij wondroos. En betere diagnostiek bijouderen met een urineweginfectie. Dat is overigens sowieso een interessant onderzoeksterrein. Hoewel maatregelen bestaan voor het voorkómen van urineweginfecties, schiet de implementatie daarvan nog tekort. Het zijn allemaal zaken waarbij ik als onderzoeker betrokken ben. We moeten nog veel meer te weten komen over hoe antibiotica op de juiste manier kunnen worden ingezet.’
De belangrijkste bijdrage die huisartsen kunnen leveren in de strijd tegen antibioticaresistentie is de hulpvraag aan de patient stellen.
Dr. Martijn Sijbom
Martijn Sijbom werkt als docent en onderzoeker op de Health Campus Den Haag, onderdeel van de afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde van het LUMC. Ook is hij internationaal coördinator bij de master Population Health Management. En hij werkt voor het Antimicrobiële Zorgnetwerk Holland-West. Hij promoveerde op 24 oktober 2024 aan de Universiteit Leiden op het onderzoek “Improving antimicrobialprescription in primary care: a multi-dimensional approach to antimicrobial resistance”.
